Ihr Vorname und Name 
  Ihre Strasse und Hausnummer 
  Postleitzahl und Stadt 
   
   
                                                                                     Stadt, den   
   
   
   
  An die  
  Pflegekasse  
  Name Ihrer Pflegekasse 
  Strasse und Hausnummer Ihrer Pflegekasse 
  Postleitzahl und Stadt 
   
   
   
  Antrag auf Einstufung in die Pflegeversicherung
  Versicherter: Ihr Vorname und Name 
  Versichertennummer: Ihre Versichertennummer 
   
   
  Sehr geehrte Damen und Herren, 
   
  hiermit beantrage ich formlos die Einstufung in die Pflegeversicherung. 
  Bitte senden Sie mir eine Bestaetigung, dass mein Antrag
  bei Ihnen eingegangen ist.
   
   
  Vielen Dank im Voraus fuer Ihre Bemuehungen.
   
   
   
  Mit freundlichen Gruessen 
   
  Ihre Unterschrift